Todo ano, quando o reajuste do plano de saúde chega, a reação mais comum é de surpresa e frustração. O número parece alto, a justificativa é vaga e a sensação é de que não havia muito a fazer. Na maioria dos casos, o que está por trás desse aumento tem um nome: sinistralidade.
Entender o que é sinistralidade e como ela funciona é o primeiro passo para ter mais controle sobre os custos do plano de saúde da sua empresa ou entidade.
O que é sinistralidade
Sinistralidade é a relação entre o valor que o grupo utilizou do plano em um período e o valor que foi pago em mensalidades nesse mesmo período. Em termos simples: quanto do plano foi usado em relação ao que foi pago.
Se um grupo pagou R$ 100 mil em mensalidades e gerou R$ 75 mil em despesas assistenciais (consultas, exames, internações), a sinistralidade foi de 75%.
Como a sinistralidade é calculada
O cálculo básico é: sinistralidade = (valor das despesas assistenciais / valor das mensalidades) x 100. As operadoras monitoram esse índice mensalmente para cada contrato coletivo. Quando a sinistralidade ultrapassa os limites estabelecidos na apólice, o reajuste tende a ser mais expressivo.
Qual o impacto da sinistralidade no reajuste anual
O reajuste do plano de saúde não é aleatório. Ele é, em grande parte, uma consequência direta da sinistralidade acumulada ao longo do ano anterior. Contratos com sinistralidade elevada recebem reajustes maiores; contratos bem geridos, com sinistralidade controlada, têm mais margem para negociação.
Além da sinistralidade, outros fatores influenciam o reajuste: inflação médica, envelhecimento da carteira e incorporação de novas coberturas obrigatórias determinadas pela ANS.
O que é uma sinistralidade considerada aceitável
O mercado trabalha com a referência de sinistralidade entre 70% e 80% como faixa saudável. Abaixo disso, o contrato é muito lucrativo para a operadora. Acima de 85% a 90%, o risco de reajuste elevado e até de cancelamento do contrato aumenta significativamente.
Mas esses números precisam ser analisados em contexto, perfil da carteira, tipo de cobertura e histórico do grupo fazem diferença na interpretação.
Como monitorar e reduzir a sinistralidade
A gestão ativa da sinistralidade exige monitoramento contínuo, não apenas análise anual. Algumas práticas que ajudam: acompanhar relatórios mensais por tipo de utilização (consultas, exames, internações); identificar concentrações de uso em determinadas especialidades ou procedimentos; promover campanhas de saúde preventiva que reduzam o uso reativo do plano; e estar atento ao perfil etário da carteira, que influencia diretamente o custo assistencial.
Uma administradora especializada faz esse monitoramento de forma sistemática e usa os dados para apoiar a negociação de reajuste com a operadora, chegando à mesa com argumentos, não apenas com a esperança de um número menor.
Monitoramento de sinistralidade, relatórios de desempenho, negociação de reajuste, tudo isso faz parte do trabalho de uma boa gestão de benefícios. Quem quiser entender como isso funciona na prática pode consultar os canais da Vidamax.
